指南概述

• 适用范围：成人和儿童创伤性脑损伤初始阶段神经外科治疗
• 文献检索：PubMed和Cochrane数据库，筛选2006年后或专家认为重要的英法文献，对儿科文献单独分析
• 提出问题：15个问题，涵盖手术指征和方式等方面
• 主要终点：Glasgow Outcome Scale Extended（GOSE）差，包括死亡和严重神经残疾；儿科部分用Pediatric Cerebral Performance Category（PCPC）
• 制定建议：45条建议，汇总于两个信息图

引言

• 创伤性脑损伤（TBI）严重，欧美致死率高
• 现有多类TBI管理指南，但神经外科专属指南陈旧

方法

• 多学会合作制定指南
• 采用GRADE方法，因早期头外伤神经外科管理高证据水平研究少，采用“专业实践建议”形式，无一级推荐
• 推荐表述标准：二级推荐用“可能建议”，专家意见用“专家建议”
• 专家评估推荐，至少50%投票且反对少于20%可形成推荐，70%以上同意为强共识

成人严重创伤性脑损伤急诊神经外科预后因素

手术决策讨论

• 早期神经预后困难，手术决策后果深远不可逆
• 建议多学科团队讨论，涉及神经外科医生、麻醉和重症专家、康复医生
• 持续护理阶段实施“有限合议决策流程”，至少两名高级医生包括神经外科医生参与

衰弱与预后

• 衰弱与年龄相关多器官功能衰退有关，是预后不良因素
• 建议考虑衰弱因素进行手术决策
• 病理衰弱评分：mFI - 5 ≥ 2、CFS ≥ 4

双侧无反应性瞳孔散大与预后

• 是预后不良因素，但非手术绝对禁忌证，尤其散大时间小于2小时

手术间隔与预后

• 时间与预后关系结果不一，建议评估预后和决策时不单独考虑手术时间

术前抗栓治疗与预后

• 抗凝治疗是预后不良独立因素，尤其65岁以上患者
• 阿司匹林抗血小板单药治疗可能不视为预后不良因素

硬膜外血肿（EDH）

手术清除与神经预后

• 初始GCS、GCS下降、血肿体积、位置、漩涡征等影响预后
• 建议以下情况手术清除改善神经预后：GCS ≤ 8、瞳孔散大、EDH体积 > 30ml、中线偏移 > 5mm、脑干受压、活动性出血
• 动脉性EDH无临床或影像学严重表现可保守治疗
• 静脉性EDH个体化管理
• 非手术EDH患者在神经外科中心随访
• 保守治疗患者初始CT早，6小时后复查

特殊情况注意事项

• CT扫描时机：创伤后6h，病情恶化提前扫描
• 对侧病变手术：保守治疗EDH时关注，防减压后恶化

急性硬膜下血肿（ASDH）

手术清除与神经预后

• BTF建议特定条件手术，但未考虑年龄等因素，老年患者风险效益难评估
• 建议以下情况手术改善神经预后：年龄 < 65岁或65 - 80岁低衰弱评分、意识障碍、ASDH厚度 > 10mm或中线偏移 > 5mm
• 慢性SDH再出血考虑后期或低侵入性手术
• 其他情况考虑保守治疗，根据情况复查脑CT

凹陷性颅骨骨折和脑脊液漏相关颅底骨折

凹陷性颅骨骨折手术管理

• 无颅内病变预后好，需排除硬膜撕裂
• 建议24小时内手术情况：复杂或污染伤口、疑似硬膜撕裂、CSF漏、脑实质占位效应、其他神经外科病变、严重美容损伤
• 额窦凹陷性颅骨骨折手术方式：根据后壁、硬膜、鼻额管情况处理
• 癫痫发作患者启动二级抗癫痫预防，非穿透性TBI伴凹陷性颅骨骨折不常规一级预防

颅底骨折伴脑脊液漏

治疗方式选择

• 伴颅内病变，开颅手术优于内镜经鼻修复硬脑膜缺损
• 初始创伤需急诊颅内手术，无颅内高压可同期关闭硬脑膜缺损；有颅内高压，建议分两阶段处理
• 小的硬脑膜缺损（直径≤1cm）可经鼻入路治疗，较大缺损（>1cm）需开颅手术
• 缺损位置影响入路选择，内侧缺损经鼻入路易处理，外侧、极前部或中间缺损需开颅手术

保守治疗

• 包括卧床休息（床头抬高30°）、使用泻药、止咳药和止吐药至少48 - 72小时
• 多数情况下4 - 5天可停止脑脊液漏，7天内停止率达85%

引流治疗

• 保守治疗失败，可考虑7 - 10天的外部（腰或脑室）脑脊液引流，目标流速10 - 15mL/小时
• 术后腰大池外引流可减少鼻漏持续时间

抗生素预防

• SFAR/SPILF 2023指南不推荐颅底骨折预防性使用抗生素
• 神经外科手术应给予抗生素预防

疫苗接种

• 建议接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎球菌疫苗，以降低脑膜炎风险
• 不同年龄段疫苗选择不同

诊断方法

• 骨窗CT扫描和高分辨率3D T2序列MRI筛查创伤性硬脑膜缺损
• 存疑时可行CT脊髓造影，阴性时再行同位素脑池造影

专家建议

• 严重硬脑膜缺损伴大量脑脊液漏，建议24小时内紧急手术
• 非大量脑脊液漏保守治疗>7天无效，建议手术
• 保守治疗结合床头抬高30°、使用泻药等至少72小时
• 筛查创伤性硬脑膜缺损，必要时行CT脊髓造影和同位素脑池造影

穿透性创伤性脑损伤

手术治疗

• 评估死亡率风险（SPIN评分、Maritzburg评分），非孤立地考虑急诊手术指征
• Glasgow昏迷评分≥5，建议紧急神经外科处理
• Glasgow昏迷评分≤4，无双侧瞳孔无反应性散大及不良放射学标准，个体化评估紧急手术需求

癫痫预防

• 有明显皮质损伤，建议至少7天的原发性抗癫痫预防

疫苗接种

• 接种肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌和破伤风疫苗或更新接种状态

颅内血管病变筛查

• 系统筛查颅内血管病变，CT血管造影是首选
• 满足特定条件时，补充6轴数字减影脑血管造影
• 有症状或无症状的高破裂风险颅内血管损伤，讨论紧急治疗
• 治疗方式（血管内或手术）需集体讨论
• 无初始颅内血管病变证据，创伤后约14天重复脑血管成像

创伤后脑脊液疾病

疾病类型

• 积液，多良性，保守治疗
• 外部性脑积水，因吸收失败致脑脊液“主动”隔离，常致颅内压升高和神经功能恶化

治疗建议

• 积液，建议一线保守治疗
• 外部性脑积水，满足CT标准后可进行脑脊液引流（腰穿或腰大池外引流）
• 外部性脑积水行腰大池外引流，零参考水平置于外耳道，持续监测颅内压，压力梯度>5mmHg时停止引流

创伤后脑周脑脊液积聚类型区分与治疗建议

• 类型区分
  • 硬膜下水瘤：一般稳定（很少进展）的单侧积液，无神经体征，颅内压正常
  • 外部脑积水：连续 CT 扫描显示积液进展，通常为双侧，神经功能恶化和/或颅内压升高
• 治疗建议
  • 硬膜下水瘤：TBI 伴硬膜下水瘤患者，一线建议保守治疗
  • 外部脑积水：TBI 伴外部脑积水患者，在确认基底池通畅、无中线偏移>10mm、无扁桃体受累后，建议行脑脊液引流，可通过腰椎穿刺或外部腰大池引流；颅内高压时，一线措施失败后再考虑此方案；外部腰大池引流零参考点置于外耳道，颅内高压时持续监测颅内压，参考反压不低于 10mmHg，颅内压与腰段脑脊液压力梯度>5mmHg 时停止腰大池引流

小儿创伤性脑损伤神经外科治疗特点

新生儿创伤性脑损伤伴硬膜外血肿

• 疾病特点：是产钳和真空辅助分娩的并发症，少见；神经状态预后强相关，CCS 或 GCS 评分低于 8 死亡率高；血肿多位于顶叶和颞顶叶，位置与预后无关；颅骨骨折对预后影响不大；新生儿和婴儿对急性颅内压升高更有耐受性，小儿硬膜外血肿多为静脉源性；许多硬膜外血肿可保守治疗，新生儿硬膜外血肿常可自行吸收
• 治疗建议
  • 手术指征：临床或影像学有严重体征（中线偏移>5mm 或脑干受压），建议紧急手术清除血肿；血肿厚度大、脑移位明显、颅骨凹陷骨折或合并脑积水是手术主要指征；血肿体积>30mL、厚度>15mm 和中线移位>5mm 是手术强烈指征
  • 手术方式：无最佳手术技术共识，建议先考虑微创方法，如抽吸头皮血肿、经颅骨骨折穿刺或硬膜外穿刺等，开颅手术用于微创技术失败的情况；液化血肿可通过单孔钻孔引流；开颅时避免骨瓣骨合成
  • 保守治疗：无临床或影像学严重体征时，建议保守治疗，需在重症监护室密切监测，包括定期临床检查和随访影像学检查

2岁以下婴儿非意外创伤性脑损伤伴硬膜下血肿

• 疾病特点：常见于“摇晃婴儿综合征”，血肿为血液和脑脊液混合物，不同于成人慢性硬膜下血肿，多在创伤后数天内形成，呈相对急性病程；预后与初始临床严重程度相关，与分流相关并发症无关；并发症发生率与初始临床严重程度、术前住院时间和创伤至手术时间有关；非意外小儿 TBI 发病率和死亡率高于意外 TBI
• 治疗建议
  • 手术治疗：建议快速手术治疗，首选引流
  • 减压颅骨切除术：不做推荐
  • 保守治疗：小血肿（厚度<10mm）、临床耐受良好、无颅内高压体征时，可考虑保守治疗，需密切监测和定期影像学检查

2岁以下婴儿乒乓球骨折

• 疾病特点：是分娩相关损伤，表现为颅骨穹窿部骨凹陷，无连续性中断，很少合并颅内病变；无明确预测因素判断自发缓解或需干预情况；不同治疗方式神经结局无显著差异，多数预后良好
• 治疗建议
  • 手术指征：存在异物、伤口污染感染或需修剪、神经功能缺损、颅内高压体征、外部手法矫正失败、保守治疗神经外科随访困难、颅内血肿、硬膜下水瘤、严重美容问题等情况建议手术
  • 具体建议：有症状骨折行超声检查，超声显示颅内病变或凹陷>1cm 行 CT 检查；有颅内高压、脑实质明显占位效应、颅内血肿或脑周脑脊液积聚时，建议紧急手术；无上述标准时，先保守治疗，无良好结局时重新评估手术

附录

• Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE)
  • 不良神经结局：死亡、植物状态、严重残疾
  • 良好神经结局：中度残疾
• SPIN score：穿透性脑损伤严重程度标准
• Modified Frailty Index 5 (mFI - 5)：评估虚弱，≥2为虚弱
• Clinical Frailty Scale (CFS)：评分对应不同虚弱类别
• CT扫描穿透性TBI预后不良标准：多叶或双侧半球损伤（除双额叶轨迹）、脑室出血、弥漫性碎裂等多种情况